プレゼントキャンペーン応募フォーム

1. ファイトリッチシリーズの種や苗を購入された県名及び店舗をご記入ください。*

2. 栽培されているもしくはこれから栽培するファイトリッチの品種名をご選択ください。*

3. プレゼントを希望するシールの種類を合計枚数が1000枚になるようにご選択ください。*

4. 購入金額がわかるレシート等の写真を添付してください。*

5. プレゼントの発送先の郵便番号をご記入ください。(例：600-8686）*

6. プレゼントの発送先の住所をご記入ください。*

7. プレゼントの発送先のお名前（法人の場合は担当者名も含む）をご記入ください。*

8. プレゼントの発送先の電話番号をご記入ください。*

9. プレゼントの発送先のメールアドレスをご記入ください。*

10. ファイトリッチに関する情報を担当者からご連絡させていただくことは可能でしょうか。*

11. ファイトリッチに関するご意見がございましたらこちらにご記入ください。